電話予約済みの方専用PCR検査用問診票

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フリガナ
サマ
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和暦
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患者様情報
※ご住所は建物名までご記入下さい。町村名の後に番地をご記入下さい。
ご住所
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例) 123-4567又は1234567   郵便番号を調べる
都道府県
市区郡 (例:○○市)
町村番地 (例:△△町11-12)
建物名 (例:□□ビル205)
PCR検査結果連絡先
※必ず連絡先は2ヵ所以上ご記入をお願いします。
ご連絡先【優先順1】
お電話番号:
所在(例:本人携帯、親など):
ご連絡先【優先順2】
お電話番号:
所在(例:本人携帯、親など):
ご連絡先【優先順3】
お電話番号:
所在(例:本人携帯、親など):
個人情報取り扱いに関して
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当院では、患者様の取り違いを防ぐ目的で、お名前を呼ぶようにしております。
お名前で呼ばれることに不都合がある患者様は受付時にお申し出ください。

お名前で呼ばれることに不都合が
 
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